На основании результатов крупных эпидемиологических исследований была создана концепция факторов риска, ставшая научной основой эффективной профилак- тики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Показано, что эпидемию ССЗ мож- но не только остановить, но и предупредить. Модификация образа жизни и снижение уровней факторов риска могут замедлить развитие заболеваний как до, так и после по-явления клинических симптомов.
Несмотря на общемировые достижения эпи-демиологии и профилактической медицины, в начале ХХI века глобальная эпидемия ССЗ нарастает. Это преимущественно происходит за счет развивающихся стран, в то время как в развитых странах распространенность ССЗ снижается, что обусловлено прежде всего различием в образе жизни и динамике факторов риска. Если в развивающихся государствах происходит «вестернизация» образа жизни с нарастанием таких факторов риска, как курение, нерациональное пита- ние, низкая физическая активность и др., то в экономически развитых странах удалось снизить распространенность курения, не-контролируемой артериальной гипертонии (АГ), дислипидемии. В то же время во всем мире надвигается «эпидемия» факторов риска — избыточной массы тела, ожирения и сахарного диабета (СД).
В России ССЗ являются ведущей причи- ной смертности населения, в том числе в трудоспособном возрасте. В абсолютных показателях вследствие преждевременной смертности от ССЗ теряется в среднем 8 лет жизни на каждого жителя по сравнению со странами Европы. Кроме того, на протяже- нии последних 30 лет в России наблюдался рост числа смертей от ССЗ, в то время как в развитых странах оно сокращалось. Однако с 2003 г. ситуация стала меняться и смертность от ССЗ в России постепенно снижается. Насколько эта тенденция ока- жется стойкой, покажет будущее. СМИ до сих пор утверждают о том, что смертность продолжает расти, однако это не так: смерт- ность от ССЗ снизилась на 14,6 %. Хотя в абсолютных значениях мы пока далеки от показателей западноевропейских стран, имеется положительная динамика показате- лей смертности, что может быть отражением улучшения социально-экономического со- стояния в российской популяции.
Какие факторы риска определяет высокую смертность от ССЗ в России? Анализ вклада факторов риска в общую преждевременную смертность, выполненный ВОЗ, показал: три основных фактора риска — АГ, гиперхолесте- ринемия и курение — определяют свыше 75 % случаев преждевременной смертности от различных заболеваний.
Аналогичные результаты получены в ис- следовании INTERHEART, в ходе которого установлено, что 9 факторов риска (соот- ношение аполипопротеинов, СД, курение, АГ, низкое потребление овощей и фруктов, абдоминальное ожирение, гиподинамия, стресс, алкоголь) определяют 90 % риска развития инфаркта миокарда. Это же исследование показало, что важным фактором риска инфаркта миокарда оказался семейный анамнез, в частности, риск увеличивается почти в 3 раза при наличии в анамнезе ССЗ у родителей. При этом для выявления этого факта никаких специальных исследований не требуется, но в то же время такая информация позволяет повлиять на тера пию, поэтому о данном факторе риска не следует забывать.
Насколько теория факторов риска реализуется на практике? В ГНИЦ профилактической медицины проведен ряд проспективных исследований продолжительностью 10—15 лет, которые позволяют ответить на данный вопрос. Оказалось, что изучаемый в ходе этих исследований риск практически полностью совпадает с прогнозируемым на момент начала исследования, что подтверждает целесообразность использования шкал риска в реальной практике и их учета при определении тактики лечения. Таким образом, факторы риска – это не изобретение ученых, а факторы, оказывающие существенное влияние и на заболеваемость, и на смертность, а также на выбор терапии.
На промежуточной ступени между факторами риска развития заболеваний и клиническими формами ССЗ находятся субклинические маркеры повышенного риска, т. е. по сути бессимптомная форма заболеваний. К таким маркерам относят толщину интимы–медии сонных артерий, индекс кальцификации сонных артерий, гипертрофию левого желудочка, лодыжечно-плечевой индекс, бляшки в сонных и периферических артериях, жесткость сосудистой стенки, скорость клубочковой фильтрации, микроальбуминурию. Перечисленные маркеры прежде всего позволяют выявить бессимптомный атеросклероз.
Атеросклероз – это системный процесс, который проявляется не только в коронарных артериях, поэтому для обнаружения субклинического атеросклероза может быть использована следующая стратегия.
На первом этапе выполняется ультразву ковая диагностика сонных артерий и при выявлении бляшек дальнейшие исследования уже не требуются, атеросклероз у пациента диагностирован. Если же изменений в сонных артериях не обнаружено, желательно провести компьютерную томографию сонных артерий для выявления кальция в коронарных артериях, но необходимо помнить, что в 6—12 % бляшка может быть некальцифицированной. Исследования по выявлению субклини ческого атеросклероза проводят в случае необходимости уточнения риска ССЗ. Однако есть и более простые способы выявления субклинического атеросклероза.
Это прежде всего лодыжечно-плечевой индекс, который измеряется достаточно просто. Исследования показали его значительную прогностическую способность: частота сердечно-сосудистых событий у лиц с низким индексом оказалась существенно выше по сравнению с таковой у лиц с нормальными значениями.
«Вестернизация» образа жизни во всем мире ведет к надвигающейся «эпидемии» метаболических факторов риска, таких как избыточная масса тела, нарушенная толерантность к глюкозе, СД, метаболический синдром. В настоящее время при оценке риска параметру абдоминального ожирения отдают предпочтение передтрадиционным индексом массы тела. Этообусловлено двумя факторами: прежде всего абдоминальное ожирение оказалось лучшим предиктором риска развития осложнений ССЗ по сравнению с индексом массы тела, кроме того, этот параметр очень легко определить — достаточно сантиметровой ленты и при выявлении объема талии > 88 см у женщин и > 102 см у мужчин можно говорить об абдоминальном ожирении, наличие которого свидетельствует о том, что необходимо увеличить физическую активность или правильно питаться, а оптимально – сделать и то и другое.
Заболеваемость СД растет во всем мире. Так, с 2000 по 2010 г. число пациентов с СД увеличилось на 46 % (со 151 до 221 млн). В 2010 г. в России зарегистрировано 3 млн 121 тыс. случаев с СД, однако эндокринологи считают, что реальное число больных СД приближается к 8 млн. СД — это значимый фактор риска ССЗ: у мужчин с манифестированным СД риск ССЗ увеличивается в 2—3 раза, у женщин – в 3—5 раз.
Однако не все факторы риска оправдали прогноз в их отношении. В ходе крупных экспериментальных и эпидемиологических исследований была выявлена выраженная связь ряда факторов с ССЗ. Ниже перечислены эти факторы и подходы к их коррекции.
- • Оксидативный стресс (витамины Е, С, бета-каротин и др.).
- • Гипергомоцистеинемия (витамины группы В, фолиевая кислота).
- • Воспаление (аспирин для первичной профилактики).
- • Инфекции (антибактериальная терапия).
- • Дефицит женских половых гормонов (гормонозаместительная терапия — ГЗТ).
В ходе клинических исследований при применении предлагаемых подходов к коррекции этих факторов с целью их снижения не удалось добиться положительной динамики показателей заболеваемости и смертности. Возможно, что эти факторы участвуют в развитии заболевания, однако подходы к их снижению, примененные в клинических исследованиях, оказались не совсем правильными. Пока результаты клинических исследований не подтвердят эффективность этих подходов в снижении заболеваемости и смертности, они не могут применяться широко на практике.
Например, после выявления связи дефицита женских половых гормонов с заболеваемостью и смертностью от ССЗ были проведены клинические исследования, в ходе которых эти гормоны назначили женщинам в менопаузе независимо от возаста и продолжительности менопаузы
Такой недифференцированный подход привел к обратному эффекту: в группе женщин, получавших ГЗТ, вместо ожидаемого снижения заболеваемости и смертности, увеличилась частота развития цереброваскулярных заболеваний, включая фатальные и нефатальные инсульты, а также тромботических событий, в том числе легочной тромбоэмболии. Однако это не означает, что ГЗТ не нужно использовать и она опасна. Последующий тщательный анализ показал, что при планировании исследования не учитывались наличие менопаузальных жалоб, которые служат показанием к применению этих препаратов, и возраст пациенток. При углубленном изучении этого вопроса в рамках исследования WHI было установлено, что если начать ГЗТ в возрасте 50—59 лет, то можно добиться существенного снижения смертности, в то время как при начале терапии в возрасте 60—69 лет смертность увеличивалась. Это еще раз подчеркивает необходимость взвешенного подхода к факторам, в отношении которых клинические исследования не дали результатов.
Эффективность снижения факторов риска у пациентов с ИБС и в общей популяции
(J.A. Iestra et al. A systematic review. Circulation 2005;112: 924—34).
Существуют ли на сегодняшний день доступные и эффективные методы профилактики? Существуют, но важно понимать, что если мы говорим о профилактике, то это не только коррекция факторов риска, но и использование медикаментозной терапии и реваскуляризации.
Если взять пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), то существует две основные цели лечении. Первая — устранение, уменьшение стенокардии и/или ишемии миокарда, улучшение качества жизни, достигаемые с помощью медикаментозных препаратов определенных групп и реваскуляризацией миокарда. Вторая – улучшение прогноза и увеличение продолжительности жизни. Для достижения указанных целей применяют ряд лекарственных средств: аспирин, клопидогрел; липидснижающие (статины); бета-блокаторы (после инфаркта миокарда); ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Очень часто ошибочно считают, что у пациентов с ИБС можно добиться улучшения прогноза только медикаментозным способом. Как показали результаты крупного систематического обзора, эффективность снижения факторов риска у лиц, имеющих клинические формы ИБС, ненамного меньше, а в ряде случаев сопоставима с таковой при коррекции соответствующих факторов риска в общей популяции (см. таблицу).
Так, например, изменение питания может привести к снижению смертности на 40 % как у больных ИБС, так и в популяции в целом. Показано, что эффект прекращения курения в отношении снижения смертности
в 1,5—2 раза выше, чем эффект статинов, аспирина или бета-блокаторов. А методы стимулирования отказа от курения существенно дешевле большинства ме дикаментозных препаратов. Поэтому немедикаментозная коррекция факторов риска – важный момент стратегии лечения пациентов с ССЗ.
В ряде западных стран, в которых в течение последних десятилетий наблюдали стойкое снижение смертности от ССЗ, в том числе и от ИБС, проведен анализ вклада различных факторов в снижение смертности. Оказалось, что примерно половина достигнутого эффекта снижения смертности обусловлена изменением факторов риска в популяции, хотя вклад современных методов лечения также оказался значительным и составил в среднем 35—40 %.
Американские исследователи с помощью модели IMPACT провели более детальный анализ вклада факторов риска в динамику смертности от ИБС за 20 лет (с 1980 по 2000 г.). Показано, что за счет положительной динамики четырех факторов риска: снижение общего холестерина, артериального давления (АД), курения и гиподинамии,— смертность удалось снизить на 61 %. Но в то же время наблюдали отрицательную динамику таких факторов риска, как СД и ожирение, за счет чего смертность выросла на 17,4 %. Соответственно в целом факторы риска обусловили снижение смертности от ИБС на 44 %. К сожалению, отношение к факторам риска у лиц, уже имеющих клинические формы ИБС, остается достаточно пассивным. Исследование EUROSIRE, имевшее три среза: 1995—1996, 2000—2001, 2006—2007 гг., показало, что за этот период распространенность курения практически не изменилась, а распространенность ожирения и абдоминального ожирения выросла, контроль АГ не изменился (половина пациентов с АГ и ИБС не контролируют уровень АД), число пациентов с СД выросло. Единственное, в чем удалось добиться результатов, – это снижение распространенности гиперхолестеринемии, в основном за счет широкого использования статинов.
Профессор Дэвид Вуд, координатор этой программы, подчеркнул: «Эти данные иллюстрируют острую необходимость в профилактических кардиологических программах. Мы прилагаем огромные усилия для спасения больных с острой ишемией миокарда и должны предпринимать такие же меры в отношении устранения причин, лежащих в основе заболевания».
Что необходимо для того, чтобы снижать факторы риска развития ССЗ у пациентов? Очевидно, что начинать нужно с врачей, которые должны стать примером. Под эгидой ВНОК проведено исследование «Здоровье врачей», которое показало, что распространенность факторов риска (АГ, гиперхолестеринемия) среди врачей высокая. Врач, не соблюдающий собственные рекомендации, вряд ли сможет быть убедительным примером для своих пациентов. В ряде случаев, кроме изменения образа жизни, необходима медикаментозная профилактика факторов риска, прежде всего дислипидемии. Важно отметить, что статины, основной класс гиполипидемических препаратов, обладают целых рядом прейотропных эффектов: антитромботическими свойствами, противовоспалительной активностью, способностью стабилизировать атеромы, улучшать функции эндотелия. Дискуссию по вопросу, до каких уровней необходимо снижать холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), сейчас можно считать завершенной, так как показано: чем ниже достигае мые уровни холестерина ЛПНП, тем лучше прогноз. Применение статинов не только снижает уровень холестерина, но и приводит к уменьшению размера бляшки и увеличению просвета сосудов. Причем статиныэффективны как в отношении вторичнойпрофилактики ИБС, так и в отношении первичной и вторичной профилактики инсультов. Также доказана эффективность статинов в первичной профилактике коронарных событий у пациентов с СД.
Однако необходимо помнить о том, что при терапии статинами включаются механизмы компенсации, т. е. при снижении синтеза холестерина в печени начинает увеличиваться его всасывание в кишечнике, поэтому разработан препарат эзетимиб, позволяющий блокировать всасывание. Также создан комбинированный препарат статина и эзетимиба, позволяющий добиться существенного снижения уровня холестерина ЛПНП.
К сожалению, отечественная практика на значения статинов пациентам, нуждающимся в этой терапии, является недостаточной. В среднем, по данным исследований, статины получают только 10 % пациентов с ИБС. Каковы же причины столь низкой частоты? Их несколько, и одна из значимых заключается в том, что статины не влияют на субъектив ное состояние пациентов, поэтому больные прекращают их прием. Это недоработка врачей, которые не объясняют пациентам, зачем нужны статины, их важность для прогноза.
Другая причина низкой приверженности к приему статинов – высокая стоимость препаратов; в настоящее время она практически устранена с помощью дженериков.
Есть ли на сегодняшний день доказательства эффективности профилактических мер в масштабах популяции в России? В качестве положительного примера достижения результата может служить целевая программа по АГ. Благодаря ее реализации удалось добиться повышения эффективности лечения АГ в масштабах всей страны. Считают, что это одна из причин снижения смертности от цереброваскулярных заболеваний, и прежде всего смертности от инсульта, на блюдающегося в последние годы в России.
Обобщая вышеизложенное, выделим положения, послужившие обоснованием необходимости профилактики.
- • В основе сердечно-сосудистой патологииобычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при появлении симптомов.
- • Смерть, инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются внезапно, когда медицинская помощь недоступна, и поэтому многие лечебные вмешательства неприменимы.
- • Современные методы лечения (медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические) не устраняют причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф остается высоким.
Мы должны руководствоваться в своей практике, направленной на профилактику ССЗ, призывом ВОЗ: причины известны, что делать дальше — ясно, теперь ваша очередь действовать!
